第五章·伤寒诊法

    凡诊伤寒时病。须先观病患两目。次看口舌。以后用两手按其胸脘至小腹。有无痛处。再问其口渴与不渴。大小便通与不通。服过何药。或久或新。察其病之端的。然后切脉辨症。以症证脉。必要问得其由。切得其象。以问证切。以切证问。查明其病源。

    审定其现象。预料其变症。心中了了。毫无疑似。始可断其吉凶生死。庶得用药无差。

    问心无愧。慎毋相对斯须。便处方药。此种诊法。最关紧要。此余数十年临症之心法也。试举其要以析言之。

    【荣斋按】本章以全身检查的方法，来观察疾病；然尚有“察耳鼻”一法，亦属重要，兹从戈存橘伤寒补天石录入。戈氏说：“伤寒耳聋，属少阳，宜和解。久病耳聋、属气虚，元气恢复，耳自聪也。伤寒耳聋为常例，但舌卷、唇青、囊缩、耳聋者，为难治。耳黑枯燥为肾败，盖肾开窍于耳也。少阳之脉络耳中，凡耳聋、耳痛、耳肿、皆属少阳风热。如病患鼻色青者，主腹中痛；若冷者死。微黑者，有水气。黄者小便难。白者属气虚。赤者属肺热。鲜明者有留饮。鼻孔干燥，必衄血。鼻燥如烟煤者，属阳毒。

    鼻孔冷滑而黑，属阴毒。鼻塞浊涕属风热。鼻流清涕属肺寒。鼻孔癖涩属肺热。其中，“黄者小便难”“白者属气虚”“鼻燥如烟煤者为阳毒”这几句，对病理机转说得不够明白，特作如下解释：根据文献记载“鼻燥色黄为积热溺涩”，是小便难由于积热所致；“鼻色白主吐泻伤脾”，是虚由吐泻所致；“鼻如烟筒主热伤肺脏及惊中危症”，则知所谓“阳毒”者，就是热伤肺脏。

    第一节·观两目法

    内经云。五脏六腑之精皆上注于目。目系则上入于脑。脑为髓海。髓之精为瞳子。

    凡病至危。必察两目。视其目色以知病之存亡也。故观目为诊法之首要。凡开目欲见人者阳症。闭目不欲见人者阴症。目瞑者鼻将衄。目暗者肾将枯。目白发赤者血热。目白发黄者湿热。目眵多结者肝火上盛。目睛不和者热蒸脑系。目光炯炯者燥病。燥甚则目无泪而干涩。目多昏蒙者湿病。湿甚则目珠黄而 烂。眼胞肿如卧蚕者水气。眼胞上下黑色者痰气。怒目而视者肝气盛。横目斜视者肝风动。阳气脱者目不明。阴气脱者目多瞀。目清能识人者轻。睛昏不识人者重。阳明实症可治。少阴虚症难治。目不了了。尚为可治之候。两目直视。则为不治之疾。热结胃腑。虽日中亦谵语神昏。目中妄有所见。热入血室。惟至夜则低声自语。目中如见鬼状。瞳神散大者元神虚散。瞳神缩小者脑系枯结。目现赤缕。面红娇艳者。阴虚火旺。目睛不轮。舌强不语者。元神将脱。凡目有眵有泪。精采内含者。为有神气。凡病多吉。无眵无泪。白珠色蓝。乌珠色滞。精采内夺。及浮光外露者。皆为无神气。凡病多凶。凡目睛正圆及目斜视上视。目瞪目陷。皆为神气已去。病必不治。惟目睛微定。临时即转动者痰。即目直视斜视上视。移时即如常者。亦多因痰闭使然。又不可竟作不治论。

    【廉勘】肝脉交颠入脑。由脑系而通于目。故肝开窍于目。目则受灵机于脑。脑为元神之府。故《内经》曰。头倾视深。精神将夺。俞氏以观目为诊法之首要。洵得诊断学的主脑。盖因神以心为宅。以囟为门。而其所出入之窍。得以外见者惟目。以心脉上连目系。而目系上通于脑。故瞳神散大者。心神虚散。目不了了者。脑被火燥。目眶陷下者。脑气虚脱。目瞪直视者。脑髓无气。又兼舌强不语者。脑与心神气俱脱。故昏厥如尸。王清臣《医林改错》曰。脑髓中一时无气。不但无灵机。必死一时。足以发明目睛定轮。昏厥不语之精义。宋《和剂局方》。定出至宝、紫雪两方。一以犀、玳、麝香为君。一以犀、羚、麝香为君。诚得治脑之要诀。以犀、羚、玳瑁。虽皆为异类通灵之品。而实有清脑退炎之功。麝香尤足兴奋神经。而为壮脑提神之要药。彼诋中医无治脑之法者。真可谓门外汉矣。

    第二节·看口齿法

    凡口与鼻气粗。疾出疾入者。为外感邪气有余。口与鼻气微。徐出徐入者。为内伤正气不足。此辨内外虚实之大法也。若口臭口燥者胃热。口有血腥味者亦胃热。口淡乏味者。胃伤津液。口腻无味者。胃有湿滞。口干不喜饮者。脾湿内留。口咸吐白沫者。肾水上泛。口甜者脾瘅。口苦者胆热。口辛者肺热入胃。口酸者肝热犯胃。口干舌燥者心热。口燥咽痛者肾热。口燥切牙者风痉。口噤难言者风痰。口角流稀涎者脾冷。

    口中吐粘涎者脾热。口吐紫血者胃络受伤。口唾淡血者脾不摄血。口张大开者脾绝。口出鸦声者肺绝。环口黧黑者死。口燥齿枯者死。口如鱼嘴尖起者死。口中气出不返者死。凡唇焦赤者脾热。唇燥烈者亦脾热。唇焦而红者吉。唇焦而黑者凶。唇干而焦者。脾受燥热。唇淡而黄者。脾积湿热。唇淡白者血虚。又主吐涎失血。唇红紫者血瘀。又主虫啮积痛。唇红而吐血者胃热。唇白而吐涎者胃虚。唇红如朱者。血热而心火旺极。唇白如雪者。血脱而脾阳将绝。唇紫声哑者虫积。唇茧舌裂者毒积。上唇有疮。虫食其脏者为狐。下疮有疮。虫食其肛者为蜮。唇燥舌干者。心脾热极。唇肿齿焦者。脾肾热极。唇蹇而缩。不能盖齿者脾绝。唇卷而反。兼连舌短者亦脾绝。唇口颤摇不止者死。

    唇吻反青气冷者死。凡病齿燥无津者胃热。齿焦而枯者液涸。切牙 齿者。风动而口筋牵引。但咬不 者。热甚而牙关紧急。前板齿燥。

    脉虚者中暑。下截齿燥。脉芤者便血。上齿龈燥者胃络热极。多吐血。下齿龈燥者肠络热极。多便红。经行多而齿忽啮人者。冲任涸竭。病必危。虚损久而齿忽啮人者。心肾气绝。病不治。

    【兼勘】叶香岩先生曰。齿为肾之余。龈为胃之络。凡病看舌后。亦须验齿。齿垢由肾热蒸胃浊所结。其色如糕者。则枯败而津气俱亡。胃肾两竭为无治。齿焦肾水枯无垢则胃液竭。多死。有垢则火虽盛而液尚未竭。当微下之。齿光燥如石者。胃热甚也。宜辛凉泄胃。齿如枯骨色者。肾液枯也。宜甘咸救肾。若上半截润。水不上承。心火炎上也。宜清火救水。热邪耗肾液者。齿色必黄。黄如酱瓣。症多险。宜救肾。热邪耗胃津者。齿色必紫。紫如干漆。尚可治。宜安胃。齿缝流血而痛者。胃火冲激也。宜清胃。不痛而出于牙根者。肾火上炎也。宜滋肾。此皆叶先生经验之心得。足补俞氏之未备。

    【荣斋按】本节首段观察吸呼的方法，不完全。尚有最精要、最切合实用的，如：气短、气喘、鼻扇、肩息、息高、气息岔涌等六种，均应当深刻了解。而“气粗”“气微”两种，本节也说得欠详细，兹一并补充之：（一）气粗──呼吸有力而不和平，每于阳明热甚时见之，病标在肺，病本在胃；胃中积热，气不清降，肺被迫而气粗，阳明实症也。（二）气微──呼吸低微，主诸虚不足，然正气固衰，邪气亦衰了；这常见于热病已愈，正气未复的时候。若在杂病，以失血症为最显，在伤寒，以两候后为多见。（三）气短──呼吸比平常人短些，也是虚症。它与气微的差别：气微的呼吸是静的、是无声的，气短是躁而带粗的；气微是气不足以息、言不足以听、状态则自然，气短则气若有所窒，语言像不能接续，状态很勉强。气微者，多属外感病末传，气短者，多属内伤病初起。所以气微为病退之时，气短为病进之候。（四）气喘──为气急之总名，其原因是体温高涨，其关键在乎胃和肺；但也有阴不足者；务须注意其兼症。（五）鼻扇──此症是鼻孔弛张不已，可以一望而知；凡气急非必危症，若兼鼻扇，则多数有危险，大多属于肺脏窒息。（六）肩息──气管窒塞，体力微弱，吸气时非出全力不可，因而牵动其肩；是谓肩息。病灶在肺，病源在肾，所谓肾不纳气也，哮喘病剧烈时，往往见之。（七）息高──呼吸及胸而止，其肺部之起落，仅在胸膈以上。伤寒下后，见之者死，杂病久病衰弱甚者，不在危殆之例。（八）气息岔涌──此是一种特别急性肺病，其喘息大起大落，胸博腹部皆膨胀，如抽气的风箱，而鼻孔若感异常狭窄；小儿患此者极危。

    第三节·看舌苔法

    《内经》云。心在窍为舌。舌者。声音之机也。又云。足太阴脾之脉。络胃。上挟咽。连舌本。散舌下。足少阴肾之脉。循喉咙。挟舌本。由是推之。舌为心肾脾胃之外候。心主血。故舌色本红。成无己所谓舌者心之苗。本红而泽。伤寒三四日。舌上有膜。

    白滑如苔。甚者或燥或涩。或黄或黑。是数者。热气之浅深也。脾主湿而胃主燥。肾主五液。舌上生苔者。由胃热蒸脾湿所结。故苔白而滑。或灰滑。或黑滑者。皆脾湿上潮也。若舌生黄苔。则热已入胃。其则焦黑。或生芒刺。或糙或涩或燥或干。甚或卷短者。

    皆由胃热已极。燥气上灼。肾阴下竭。不能由廉泉玉英输出津液以上布舌本也。故舌本主心肾所属。舌膜主三焦内膜所统。舌苔主脾胃气蒸。心属上焦。故舌尖主上焦。肾属下焦。故舌根主下焦。脾胃属中焦。故舌中主中焦。而各脏腑之表里寒热。气血虚实。

    毕形于舌者。皆由脏腑之经气。由三焦膜络为之传递。以分布于舌本也。故舌上有苔。

    则辨其苔之现色。无苔。则辨舌肉之本色及其形质。于诊法上为第三要诀。其诊法。已详前六经舌苔中。及后列辨舌举要。兹不赘。

    【秀按】元人杜清碧舌镜。尚嫌其简。国初张诞先舌鉴。似嫌其繁。繁简得中。其惟俞氏之辨舌乎。

    【廉勘】茂名梁特岩先生曰。舌居肺上。腠理与胃肠相连。腹中邪气。熏蒸酝酿。

    亲切显露。有病与否。昭然若揭。亦确然可恃。参之望闻问切。以判表里寒热虚实之真假。虽不中不远矣。申江周雪樵同社友曰。舌膜与消化部各器具连。故能显胃肠等消化部之病。又与循环器呼吸器有密切之关系。验苔之法。以润燥为两大纲。血热而多。则色红。血寒而少。则色淡。（与牙龈唇色、盖皆相同。）若胃有燥粪。胆汁无事。则逆流而上。其色即黄。其所以色黑者。表明血中有毒也。而舌与心肺肝胃大小肠等相关。故苔色为治病一要据。西医柯为良曰。凡舌上面有刺。刺中有脑蕊。能主尝味。亦有苔。

    用以察病。最为有益。合而观之。辨舌为诊断上之最要。中西一致。实有可据。张诞先着舌鉴。列图疏方。繁而寡要。惟叶香岩先生温热论。辨舌色独出手眼。洵不传之妙法也。故从石芾南重订本。附录其说。以见向往钦佩之忱。

    （一）初起舌苔白而欠津者。燥热伤肺津也。宜轻清泄热。为其上者上之也。如杏仁桔梗牛蒡之类。辛润以解搏束。桑叶蒌皮之类。轻清以解燥热。佐山栀皮连翘壳之微苦微燥。以燥属金。微苦能胜之也。舌苔白而底绛者。湿遏热伏也。须防其变干。宜辛淡轻清。泄湿透热。不使湿邪遏热为要。如三仁汤蔻仁易蔻皮。稍佐芦根之类。以清化之。初病舌苔白燥而薄。为胃肾阴亏。其神不昏者。宜小生地、元参，麦冬等味以救阴。银花知母芦根竹叶等味以透邪。尤须加辛润以透达。若神即昏者。加以开闭。如普济丹、宁上丸之类。迟则内闭外脱不治。舌苔白燥而浓者。调胃承气下之。佐以清润养阴之品。如鲜生地、元参、梨汁、芦根之类。若舌苔白腻不燥、自觉闷极。属脾湿重。宜加减正气散、三仁汤之类。去杏仁、芦根、滑石。加省头草、神曲。辛淡开化。芳香逐秽。舌胀大不能退场门。属脾湿胃热郁极。毒延于口。前法加生大黄汁利之。舌胀自消。

    舌苔白浓粘腻。口甜。吐浊涎沫。为脾瘅。乃脾胃湿热气聚。与谷气相搏。满则上溢。

    亦宜加减正气散。加省头草神曲。

    舌苔如碱色、或白苔夹一二条黄色。乃宿滞夹秽浊之邪。前法加宣中消滞药。否恐结闭。不能透出膜原。白苔浓如积粉。四边舌肉紫绛。乃湿土郁蒸之温邪。发为温疫。仿达原饮。三仁汤。加减透邪。以防传陷。苔白不燥。或黄白相兼。或灰白不渴。慎不可投苦泄清下。此湿郁未达。或素多痰饮。虽中脘痞痛。亦不可攻。宜用开泄。如杏、蔻、橘、桔。轻苦微辛以宣通气滞。

    （二）舌苔黄浊。胸膈按痛。或自痛。或痞胀。此湿热混合。宜苦降辛通。如蒌、贝、温胆。小陷胸。半夏泻心。黄芩滑石汤之类。然黄要有地质之黄。乃可用苦辛重剂。若消黄光滑。乃无形湿热。已见虚象。宜蒌、贝、栀、翘。之类。微辛微苦。轻清开化。大忌苦辛重剂。舌苔老黄灰黄如沉香色。而有地质。不滑而涩。或中有断纹。或中心浓 。此邪已传里。与宿滞相结。脘腹必满必痛。皆当下之。若未见此样舌苔。恐湿聚太阴为满。寒热湿错杂为痛。或湿阻气机为胀。仍当从辛淡温法开化。若苔黄薄而干。与前白薄而干者同治。

    （三）热邪传营。舌色必绛而无苔。其有舌绛。中兼黄白苔者。及似苔非苔者。

    此气分遏郁之热烁津。非血分也。宜用前辛润达邪。轻清泄热法。最忌苦寒冰伏。阴柔滋腻。致气分之邪。遏伏内陷。反成纯绛无苔。其有不因冰伏。而舌纯绛鲜泽。神昏者。乃邪传包络。宜犀角、鲜地黄、银、翘、郁金、鲜石菖蒲、竹沥、姜汁等味。清化之中。佐辛润开闭。若其人平素多痰。外热一陷。里络即闭。须兼用宁上普济丹丸之类。迟恐闭极昏厥。舌绛望之若干。扪之有津。此平昔津亏。湿热熏蒸浊痰。蒙闭心包。

    宜轻泄热。佐宁上丸开之。舌色紫暗。扪之湿。乃其人胸膈中素有宿瘀。与热相搏。宜鲜地黄、犀角、丹皮、丹参、赤芍、郁金、花粉、桃仁、藕汁等味。凉血化瘀。否则瘀热为伍。阻遏机窍。遂变如狂发狂之症。舌紫而肿大。乃酒毒冲心。前法加生大黄汁利之。舌绛欲伸退场门。而抵齿难骤伸者。此痰阻舌根。肝风内动。宜于清化剂中加竹沥、姜汁、胆星、川贝等味。以化痰热。切勿滋腻遏伏火邪。舌绛为燥。邪火伤营也。宜犀角鲜地黄汤。其有因寒凉阴柔遏伏者。往往愈清愈燥。愈滋愈干。又宜甘平甘润。佐以辛润透邪。其津乃回。若舌有碎点黄白者。欲生疳也。舌与满口生白衣如霉苔。或生糜点。谓口糜。因其人胃肾阴虚。中无砥柱。湿热用事。混合蒸腾。症多难治。酌用导赤合犀角地黄之类救之。舌生大红点者。热毒乘心也。导赤犀角。加黄连金汁治之。或稍加生大黄汁利之。舌心绛干。乃胃热上铄心营。宜清心胃。舌尖绛干。乃心火上炎。宜导赤以泻其府。舌绛而光亮。绛而不鲜。

    甚至干晦枯痿者。或淡而无色如猪腰样者。此胃肝肾阴涸极而舌无神气者也。急宜加减炙甘草汤。加沙参、玉竹、鸡子黄、生龟版等味。甘平濡润以救之。

    （四）黑为肾色。苔黑燥而浓。此胃肠邪结伤及肾阴。急宜大承气咸苦下之。苔黑燥而不甚浓。调胃承气微和之。或增液承气润下之。若舌淡黑。如淡黑色而津不满者。

    此肾虚无根之火上炎。急用复脉生脉六味辈救之。舌苔灰黑青黯而滑润者。及舌虽无苔不燥。而有如烟煤隐隐者。无热不渴。或见肢凉。此虚寒症。水来克火之象。急宜理阴煎之类温之。若舌短缩。为肝肾气竭。难治。

    第四节·按胸腹

    内经云。胸腹者。脏腑之廓也。考其部位层次。胸上属肺。胸膺之间属心。其下有一横膈。绕肋骨一周。膈下属胃。大腹与脐属脾。脐四围又属小肠。脐下两腰属肾。

    两肾之旁及脐下。又属大肠。膀胱亦当脐下。故脐下又属膀胱。血室乃肝所司。血室大于膀胱。故小腹两旁。谓之少腹。乃血室之边际。属肝。少腹上连季胁。亦属肝。季胁上连肋骨。属胆。胸与腹向分三停。上停名胸。在膈上。心肺包络居之。即上焦也。膈下为胃。横曲如袋。胃下为小肠。为大肠。两旁一为肝胆。一为脾。是为中停。即中焦也。脐以下为下停。有膀胱。有冲任。有直肠。男有外肾。女有子宫。即下焦也。

    故胸腹为五脏六腑之宫城。阴阳气血之发源。若欲知其脏腑何如。则莫如按胸腹。名曰腹诊。其诊法。宜按摩数次。或轻或重。或击或抑。以察胸腹之坚软。拒按与否。并察胸腹之冷热。灼手与否。以定其病之寒热虚实。又如轻手循抚。自胸上而脐下。知皮肤之润燥。可以辨寒热。中手寻扪。问其痛不痛。以察邪气之有无。重手推按。察其硬否。更问其痛否。以辨脏腑之虚实。沉积之何如。即诊脉中浮中沉之法也。惟左乳下虚里脉。

    脐间冲任脉。其中虚实。最为生死攸关。故于望闻问切四诊之外。更增一法。推为诊法上第四要诀。先按胸膈胁肋。按之胸痞者。湿阻气机。或肝气上逆。按之胸痛者。水结气分。或肺气上壅。按其膈中气塞者。非胆火横窜包络。即伏邪盘踞膜原。按其胁肋胀痛者。非痰热与气互结。即蓄饮与气相搏。胸前高起。按之气喘者。则为肺胀。膈间突起。按之实硬者。即是龟胸。若肝病须按两胁。两胁满实而有力者肝平。两胁下痛引小腹者肝郁。男子积在左胁下者属疝气。女子块在右胁下者属瘀血。两胁空虚。按之无力者为肝虚。两胁胀痛。手不可按者为肝痈。惟夏病霍乱痧胀者。每多夹水夹食夹血。与邪互并。结于胸胁。水结胸者。按之疼痛。推之漉漉。食结胸者。按之满痛。摩之嗳腐。血结胸者。痛不可按。时或昏厥。因虽不同。而其结痛拒按则同。次按满腹。凡仲景所云胃家者。指上中二脘而言。以手按之痞硬者。为胃家实。按其中脘。虽痞硬而揉之漉漉有声者。饮癖也。如上中下三脘。以指抚之。平而无涩滞者。胃中平和而无宿滞也。凡满腹痛。喜按者属虚。拒按者属实。喜暖手按抚者属寒。喜冷物按放者属热。按腹而其热灼手。愈按愈甚者伏热。按腹而其热烙手。痛不可忍者内痈。痛在心下脐上。硬痛拒按。按之则痛益甚者食积。痛在脐旁小腹。按之则有块应手者血瘀。腹痛牵引两胁。

    按之则软。吐水则痛减者水气。惟虫病按腹有三候。腹有凝结　如筋而硬者。以指久按。其硬移他处。又就所移者按之。其硬又移他处。或大腹。或脐旁。或小腹无定处。是一候也。右手轻轻按腹。为时稍久。潜心候之。有物如蚯蚓蠢动。隐然应手。是二候也。高低凸凹。如畎亩状。熟按之。起伏聚散。上下往来。浮沉出没。是三候也。若绕脐痛。按之磊磊者。乃燥屎结于肠中。欲出不出之状。水肿胀满症。按之至脐。脐随手移左右。重手控之近乎脊。失脐根者必死。此诊胸腹之大法也。>
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